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こども型 支払請求の提出書類

共済金の種類 事例 提出書類
死亡共済金 病気による
  1. 加入証書
  2. 死亡診断書(死体検案書)
  3. お子さまおよび共済金受取人の戸籍謄本
  4. お子さまおよび共済金受取人の住民票
  5. 共済金受取人の印鑑証明書
不慮の事故(交通事故および被害事故を含む)による
  1. 加入証書
  2. 死亡診断書(死体検案書)
  3. 不慮の事故(交通事故、被害事故)であることを証する書類(被災証明書または事故証明書)
  4. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  5. お子さまおよび共済金受取人の戸籍謄本
  6. お子さまおよび共済金受取人の住民票
  7. 共済金受取人の印鑑証明書
重度障害共済金
(第1回の重度障害割増共済金を含む)
病気による
  1. 加入証書
  2. 重度障害診断書
  3. お子さまの戸籍謄本
  4. お子さまの住民票
  5. 共済金受取人の印鑑証明書
不慮の事故(交通事故および被害事故を含む)による
  1. 加入証書
  2. 重度障害診断書
  3. 不慮の事故(交通事故、被害事故)であることを証する書類(被災証明書または事故証明書)
  4. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  5. お子さまの戸籍謄本
  6. お子さまの住民票
  7. 共済金受取人の印鑑証明書
重度障害割増共済金
(第2回以後)
 
  1. 重度障害診断書
  2. お子さまの住民票
  3. 共済金受取人の印鑑証明書
後遺障害共済金 不慮の事故(交通事故を含む)による
  1. 障害診断書
  2. 不慮の事故(交通事故)であることを証する書類(被災証明書または事故証明書)
  3. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  4. 共済金受取人の印鑑証明書
入院共済金
通院共済金
(不慮の事故(交通事故を含む)のみ)
手術共済金
先進医療共済金
病気による
  1. 入院、手術その他治療を証する書類(診断書・入院証明書)
不慮の事故(交通事故を含む)による
  1. 入・通院、手術その他治療を証する書類(診断書・入通院証明書)
  2. 不慮の事故(交通事故)であることを証する書類(被災証明書または事故状況報告書)
  3. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
がん診断共済金 がんによる
  1. がんによる入・通院、手術その他治療を証する書類
    (がん専用の診断書・入通院証明書)
第三者への損害賠償共済金  
  1. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  2. 損害および損害の程度を証する書類(損害証明書、診断書・入通院証明書、修理見積書、損害品の写真など)
  3. 賠償額の支払いを証するもの(領収書)または示談書
ご契約者の死亡共済金 病気による
  1. 加入証書
  2. 死亡診断書(死体検案書)
  3. ご契約者およびお子さまの戸籍謄本
  4. ご契約者およびお子さまの住民票
  5. お子さまの親権者または後見人の印鑑証明書
不慮の事故(交通事故を含む)による
  1. 加入証書
  2. 死亡診断書(死体検案書)
  3. 不慮の事故(交通事故)であることを証する書類(被災証明書または事故証明書)
  4. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  5. ご契約者およびお子さまの戸籍謄本
  6. ご契約者およびお子さまの住民票
  7. お子さまの親権者または後見人の印鑑証明書
ご契約者の重度障害共済金 不慮の事故(交通事故を含む)による
  1. 重度障害診断書
  2. 不慮の事故(交通事故)であることを証する書類(被災証明書または事故証明書)
  3. 事故状況についての申告書(事故状況報告書)
  4. ご契約者の戸籍謄本
  5. ご契約者の住民票
  6. ご契約者の印鑑証明書

〈備考〉

  1. 当組合は、上記書類以外の書類の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
  2. 各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。

元受団体:
都道府県民共済グループの全国生協連