傷害保障型共済 支払請求の提出書類

共済金の種類	事例	提出書類
死亡共済金	不慮の事故（交通事故を含む）による	1.死亡診断書（死体検案書）または死亡証明書 2.不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書） 3.事故状況についての申告書（事故状況報告書） 4.ご加入者および共済金受取人の戸籍謄本 5.ご加入者および共済金受取人の住民票 6.共済金受取人の印鑑証明書
重度障害共済金	不慮の事故（交通事故を含む）による	1.障害診断書 2.不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書） 3.事故状況についての申告書（事故状況報告書） 4.ご加入者の戸籍謄本 5.ご加入者の印鑑証明書
入院共済金 手術共済金	不慮の事故（交通事故を含む）による	1.入院、手術その他治療を証する書類（診断書・入院証明書） 2.不慮の事故（交通事故）であることを証する書類（被災証明書または事故証明書） 3.事故状況についての申告書（事故状況報告書）

〈備考〉

• 1.上記の診断書などの証明書類は、当組合所定の様式によるものとします。
• 2.当組合は、上記書類以外の書類（代表受取人選任届、確約書など）の提出を求め、または上記書類の一部の省略を認めることができます。
• 3.各種証明書等の取得にかかる費用は、共済金を請求される方のご負担となります。
• 4.ご請求の内容によっては、共済金のお支払いができない場合があります。
• 5.当組合は、指定代理請求人が共済金の請求手続きをする場合は、上記書類以外に以下の書類の提出を求めることができます。
  • ①指定代理請求人の印鑑証明書
  • ②ご加入者に、成年後見人等が登記されていないことの証明書等
  • ③ご加入者が共済金を請求できない事情を証明する書類